様式第１号（第６条関係）

　　年　　月　　日

桑折町長　様

住　　所　　桑折町　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
生年月日　　　　　　年　　月　　日
電話番号　　　　　―　　　　―　　　　

桑折町高齢者安全運転支援装置設置事業補助金交付申請書兼実績報告書

桑折町高齢者安全運転支援装置設置事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

補助対象経費	　　　　　　　　　円 	
交付申請額	　　　　　　　　　円 	

添付書類
(1) 運転免許証の写し
(2) 自動車検査証の写し
(3) 安全運転支援装置の購入及び設置に要した経費の領収書の写し（購入費及び取付費が分かるもの）
(4) 安全運転支援装置の機能が確認できるものの写し（機種名等が分かるもの）
(5) 安全運転支援装置の取付前後の写真

同　意　書

町が行う上記補助金交付事務にあたり、住民登録情報及び町税等納入状況を
確認することに同意します。

申請者氏名