様式第４号（第８条関係）

桑折町高齢者安全運転支援装置設置事業補助金交付請求書

　　年　　月　　日

桑 折 町 長　　様

住　所　　桑折町　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

桑折町高齢者安全運転支援装置設置事業補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり請求します。

請　求　額	　　　　　　　　　円 	

振　　込　　先	
金融機関	　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　農協	
預金種別	普通預金	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
　　
添付資料
　　　　通帳の口座情報が確認できる部分（表紙の裏側）の写し