様式第12号(第15条関係)
屋外広告物表示者（設置者）氏名等変更届
　　年　　月　　日
桑　折　町　長
住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
(電話番号　　　　　　　)
次のとおり屋外広告物の表示者（設置者）の氏名（名称、住所）を変更したいので、福島県屋外広告物条例第21条第4項の規定により届け出ます。
許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	　　　第　　　　　号	
表示区域又は設置場所	　	
新氏名等	住所
氏名又は名称	
旧氏名等	住所
氏名又は名称