様式第12号(第15条関係)
屋外広告物表示者（設置者）変更届
　　年　　月　　日
桑　折　町　長
住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
(電話番号　　　　　　　)
次のとおり屋外広告物の表示者（設置者）に変更があったので、福島県屋外広告物条例第21条第3項の規定により届け出ます。
許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	　　　第　　　　　号	
表示区域又は
設置場所	　	
新表示者(設置者)	住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
(電話番号　　　　　　　　　)	
旧表示者(設置者)	住所
氏名又は名称