様式第10号の2(第15条関係)
屋外広告物管理者変更届
　　年　　月　　日
桑　折　町　長
住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
(電話番号　　　　　　　)
次のとおり屋外広告物の管理者に変更があったので、福島県屋外広告物条例第21条第2項の規定により届け出ます。
許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	　　　第　　　　　号	
表示区域又は設置場所	　	
前回の届出	　　　　年　　　月　　　　日	
管理者の変更	新管理者	
住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　   (電話番号　　　　)
	
		所持する資格		
	旧管理者	
住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　)
	
		所持する資格		
住所等の変更	新住所等	
住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　)
	
		所持する資格		
	旧住所等	
住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　)
	
		所持する資格		
注
1　管理者の変更の欄及び住所等の変更の欄は、届け出る内容によりいずれかに記入すること。
2　所持する資格の欄は、広告物等の管理に関し特別な資格を有する場合に記入すること。